INFORMACION DEL PACIENTE

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  • INFORMACION SEGURO

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  • ASIGNACION Y LIBERACION

  • Yo, el abajo firmante certifico que yo (o mi dependiente) tengo (tiene) cobertura de seguro con

  • y asigno directamente a EL PORTAL CANCER CENTER. Todo beneficio de seguro, si existe alguno, de otra manera pagado a mi, por servicios prestados, yo entiendo ser responsable financleramente por todos los cargos sea que se paguen o no por la compania de seguros. Yo por este medio autorizo al medico a liberar todo informacion necesaria para asegurar el pago de beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en toda sumision de seguros. Yo doy authorizacion a EL PORTAL CANCER CENTER para mi tratamiento.
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