INFORMACION DEL PACIENTE

  • MM slash DD slash YYYY
  • MM slash DD slash YYYY
  • INFORMACION SEGURO

  • MM slash DD slash YYYY
  • MM slash DD slash YYYY
  • ASIGNACION Y LIBERACION

  • Yo, el abajo firmante certifico que yo (o mi dependiente) tengo (tiene) cobertura de seguro con
  • y asigno directamente a EL PORTAL CANCER CENTER. Todo beneficio de seguro, si existe alguno, de otra manera pagado a mi, por servicios prestados, yo entiendo ser responsable financleramente por todos los cargos sea que se paguen o no por la compania de seguros. Yo por este medio autorizo al medico a liberar todo informacion necesaria para asegurar el pago de beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en toda sumision de seguros. Yo doy authorizacion a EL PORTAL CANCER CENTER para mi tratamiento.
  • MM slash DD slash YYYY